儿科大师钱乙学思研究
中医小儿科在古时也称哑科,由于小孩子无法清楚表达病情,在诊断中时常哭闹,给医师诊断带来了不少的困难。
因此,古人有“宁治十男子,不治一妇人,宁治十妇人,不治一小儿”的说法,“医之为艺诚难矣,而治小儿为尤难”。
而在儿科发展史上,出现了一部《小儿药证直诀》,后世医家视其为儿科的经典著作,也把作者钱乙尊称为“儿科之圣”“幼科之鼻祖”。
《四库全书总目提要》中称“钱乙幼科冠绝一代”,足见钱乙大师在儿科上的重要地位。他一生著作颇多,有《伤寒论发微》五卷,《婴孺论》百篇,《钱氏小儿方》八卷,《小儿药证直诀》三卷。
可惜的是,现在仅存《小儿药证直诀》流传于世(由钱乙弟子阎季忠整理编撰而成)。
《小儿药证直诀》是我国现存的第一部儿科专著,它系统阐述和总结了小儿的辨证施治法,促使儿科发展成为一门独立的学科。
钱乙的父亲钱颢擅长针灸医术,生性洒脱,喜好饮酒且游历四方。父亲在他三岁时便隐姓埋名离开家乡,前往东海游历,此后音讯全无。而他的母亲也早已离世,年幼的钱塘只能由姑姑抚养。
后来,钱塘的姑姑嫁给了一位姓吕的医师。这位吕医师见钱塘孤苦无依,便将他收为养子。在吕医师的悉心照料下,钱塘逐渐长大。他读书用功,跟随学习医术,医术日益精进。
吕医师在临终前,向钱塘道出了他的身世之谜:“你并非我亲生,你的父亲他当年前往东海后,便再无消息。”钱塘听后悲痛欲绝,决心要找到父亲。
为了寻父,钱塘多次出海,历经数年艰辛,终于找到了失踪多年的父亲,并将他接回家中团聚。乡亲们对此感慨万千,写诗赞颂此事。
钱塘的成长历程充满坎坷,但他始终坚韧不拔。他的故事在《宋史·钱塘传》或《钱重阳传》中均有记载。
钱乙大师论点
小儿脏腑娇嫩,形气未充
第20课中,林老师带着大家跟随笔记来理解大师的儿科成就。
“脏腑娇嫩,形气未充”是《小儿药证直诀》对小儿生理特性的经典概括。此处的“形气”包含双重含义:
阴形未充:小儿形体发育未臻完善,肌肉骨骼尚显稚嫩,犹如“阴有形之物”尚未充盈。
阳气亢盛:临床可见小儿生机蓬勃,活动力旺盛,常表现为跑跳不停、精力充沛,此乃阳气充沛之象。
阴虚怎么看?很简单,舌头伸出来。小朋友的舌头是一个红红的舌头,没有什么苔。
如果一个小朋友伸出来是白白胖胖很淡的舌头,甚至还有很厚的苔,这个孩子可能就会有体质问题。
钱乙大师论点
易虚易实、易寒易热、易惊易变
小儿生理病理特点可概括为易虚易实、易寒易热、易惊易变。
此特点源于小儿“阳强阴弱”的体质——阳气充盛而阴液未充,形成阳盛与阴虚并存的特殊状态。
小儿病变起来很快,前脚看是虚证,后脚就可能转实;上午还寒证打哆嗦,下午就热证发高烧。
有时候在门诊看见小朋友发烧三十九度,退烧药一吃,烧退了。家长正高兴呢,半夜又烧到四十度,这就是典型的“寒热互见”。
小孩子因为阳强,所以有时候用药很轻。能量特别强,一点点的药就可以做转变。
钱乙大师论点
重视阶段
第三个要点,是要重视小孩年龄、月龄阶段的辨证依据。
小孩每一个阶段变化都很快。像我们大人自从过了20岁以后,身体的变化就很慢了,都是以十年计。但小孩子不一样,变化很快,所以儿科要好,辨证这一点一定要掌握。
钱乙大师 小儿脉诊原则
钱乙说,要是碰到小娃娃脉象乱糟糟的,怎么摸都摸不清,这种八成是病情复杂,身体自己都搞不定状况了。
本来小孩脉象该单纯,突然变得又弦又急,跳得跟擂鼓似的——这就是气机不调。
伤食的时候,脉象会往下沉,得用力按才摸得到,还慢悠悠的。跟受惊的又快又急正好相反。
感冒受风脉会浮在表面,“浮脉轻取即得来,如水漂木应指端”,正常脉得压到寸关尺才能摸清,浮脉直接就在表皮跳舞。要是寒气往里走,脉反而会变沉,这时候就得当心表证转里证了。
很多人觉得小孩子的脉不好把,其实给孩子把脉有时候可以先把大方向找出来。
小儿眼诊
眼诊是《小儿药证直诀》书中的重要内容。林老师在课件整理中将其清晰标注出来,并整理对应的药物方剂。
眼白发红提示心火旺盛,淡红色则属心气虚;若眼白泛青需考虑肝风内动,发黄可能伴随湿热症状,而双眼黯淡无光则需注意肾气不足。
这里介绍一个实用检查法:在暗室中用手电筒照射患儿瞳孔,若瞳孔对光反射迟钝或无收缩反应,即为“无精光”表现,提示肾气虚弱。现代使用聚光手电筒操作更为便捷,古时需借助烛光完成类似观察。
林老师跟诊倪师时,倪时经常拿一个手电筒,进行眼诊操作。而且技法特别熟练,如同人像照相机,晃一下就知道有没有精光了。
小儿五脏 主症状辨别
我们之前讲五行脏腑辩证包含大人,但小儿这部分钱乙分得更细。他把五脏问题拆开,有虚有实。
钱乙勤学古籍,熟读《黄帝内经》等经典,借助《颅囟经》的启示,结合临床实践,摸索出一套适应小儿用的“五脏辨证”法。
他认为小儿为纯阳之体,病证多以阳证、实证、热证为主,不宜过用热性的药物,“小儿纯阳,无须益火”。
衡量剂量时,因小儿脏腑功能未全,药量不可过大,以免伤津耗液,同样也不能滥用大寒大温之药,防止寒热生变,刚才讲到的“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”,这些都为后世儿科学的生理、病理奠定了理论基础。
怎么辨虚实呢?比如心的问题,哭叫、口渴、动来动去是实症;要是躺着动不安稳,气促,这是虚证。
要是哭叫时眼睛直勾勾往前看,打哈欠,脖子不舒服,动来动去,这就是肝的问题。肝的实症是眼睛直、大叫,虚症是咬牙、生气。
脾的问题简单,看饮食,实症就昏睡、发热、口渴,虚症就吐泻,吃不下饭。
肺的问题看呼吸,实症喘促有痰,虚证气息弱。
肾的问题特殊,瞳孔对光没反应,骨头重,这些是虚证表现。
方子怎么用?心实用泻心汤,心虚用安神丸。
肝实用泻青丸,肝虚用地黄丸。
脾实用泻黄散,脾虚用益黄散。
肺实用泻白散,肺虚用阿胶散。
肾虚就用六味地黄丸,别用泄肾的药,小孩只能补不能泄。
钱乙大师
故事及名方
钱乙曾经入主北宋太医院为诸位皇子看病,也留下来很多精彩的故事,林老师在课堂中为大家简要分享,并解读背后的原理。
比如北宋年间,宋神宗的皇子突然得了怪病。太医院的太医们使出浑身解数,可皇子喝了药却一点不见好。
这时,有人向皇帝举荐了钱乙。钱乙一番诊断后,用一碗黄土汤不仅治好了皇子的病,更让中医 “五行治病” 的理念深入人心。
分享完故事后,林老师为大家解读了钱乙大师的一些名方,如清热利尿的导赤散。
导赤散名声很大,它的药也很简单,仅有四味:生地黄、木通、淡竹叶、甘草。看起来很普通,但是它可以帮助心火下移到小肠,“小肠火”也可以通过它来排掉。
幼儿日间受到惊吓,小孩子受惊吓就尿不太出,而且尿的时候他会觉得很不舒服,会痛,而且小便黄赤。还有老人日晒过度,就很适合使用这个方剂。
老人家晒久了也会有小便的问题,小便灼热,而且嘴巴会破掉。导赤散也可以治嘴巴破。
提到钱乙,必须要讲一下六味地黄丸。
六味地黄丸其实原本是一个儿科方子,治疗小孩子肾虚发育不良的。它是在前人八味丸(金匮肾气丸、桂附地黄丸)的基础上根据小儿特点,把8味药里比较温燥的“桂附”2味药去掉,剩下三补三泻搭配,就成了这六味地黄丸。
后世还在它基础上又改造出来一群补肾的方子,杞菊地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等等,效果各有侧重。